Victor Iorga Dr.
Boala cardiacă ischemică, sub diversele sale forme de manifestare - angina pectorală stabilă sau instabilă, infarctul miocardic acut, insuficienţa cardiacă, tulburările maligne de ritm sau moar-tea subită -, este cea mai frecventă cauză de mortalitate în întreaga lume, de aproximativ 13% în totalul deceselor. Recunoaşterea, evaluarea şi tratarea pacienţilor coronarieni reprezintă aspecte importante ale practicii medicale curente.
Coronarografia diagnostică este elementul central în stabilirea tipului de tratament.
Pe lângă tratamentul farmacologic, un rol important îl deţine revascularizarea miocardică, aceasta putându-se realiza prin metode intervenţionale sau chirurgicale. Revascularizarea miocardică este indicată atunci când beneficiile aşteptate în ceea ce priveşte supravieţuirea şi calitatea vieţii depăşesc riscurile procedurii efectuate.
La pacientul care se prezintă în urgenţă cu tablou de sindrom coronarian acut, instabil electric sau hemodinamic, după efectuarea coronarografiei este absolut necesară revascularizarea intervenţională ad hoc prin angioplastie a leziunii coronariene responsabile de acest eveniment acut. Este cazul pacienţilor cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST sau soc cardiogen. În unele situaţii, în care vasul incriminat nu este complet ocluzionat şi conţine o cantitate mare de tromb intra-luminal, procedura de angioplastie se poate amâna pentru câteva zile, pentru a permite tratamentului antitrombotic şi antiplachetar adjuvant să scadă încărcătura trombotică şi, astfel, să optimizeze rezultatul final.
Spre deosebire de prima categorie de pacienţi, cei stabili hemodinamic, cu angină pectorală de efort sau insuficienţă cardiacă cronică, insuficienţă renală sau morfologie coronariană cu risc înalt pot fi revascularizaţi într-o a doua şedinţă. Această strategie stadializată permite judecarea mai bună a fiecărui caz în parte, reducerea riscului de nefropatie la substanţa de contrast şi pregătirea farmacologica preprocedurală (hidratarea corectă, încărcarea cu dublă antiagregare plachetară). Există şi situaţii când revascularizarea se poate face ad hoc, în cazul pacienţilor cu risc scăzut, având boală uni- sau bicoronariană (cu excepţia implicării arterei descendente anterioare proximale) şi cu morfologie coronariană favorabilă.
În 2010 a apărut conceptul de „heart team”, care include cardiologul clinician, cardiologul intervenţionist şi chirurgul cardiovascular. Ulterior, acesta a fost întregit prin implicarea medicului de medicină generală şi a nefrologului, diabetologului, gastroenterologului, pneumologului, anestezistului, geriatrului şi a celorlalţi specialişti care pot participa la luarea deciziei. În ambele cazuri, pacientul se află în centrul acestui proces decizional.
Există mai multe scoruri de stratificare a riscului recomandate în cazul pacienţilor candidaţi pentru revascularizare miocardică electivă intervenţională sau chirurgicală (EuroSCORE, SYNTAX, STS etc.) care urmăresc mortalitatea pe termen scurt şi lung, cuantificarea complexităţii bolii coronariene, evenimente cardiovasculare majore şi mortalitatea periprocedurală.
Un astfel de caz este reprezentat de un pacient în vârstă de 62 ani internat în serviciul nostru, cu infarct miocardic acut fără supradenivelare de ST, la care coronarografia în urgenţă a evidenţiat subocluzie trombotică de arteră descendentă proximală în zona de bifurcaţie cu o artera diagonală. Deoarece hemoleucograma a evidenţiat anemie uşoară (10 g/dl) cu indici eritrocitari scăzuţi, s-a decis temporizarea revascularizării. Colonoscopia efectuată după 3 zile a evidenţiat tumora vegetantă, ulcerată, de cca 6 la nivelul cecului, compatibilă cu o neoplazie. Dacă în primă instanţă leziunea se preta la implantarea unui stent activ farmacologic din cauza riscului crescut de restenoză intrastent (artera descendentă anterioară proximală în zona de bifurcaţie), după efectuarea colonoscopiei s-a efectuat angioplastie cu stent de tip bare metal. S-a creat astfel posibilitatea opririi dublei antiagregări plachetare după o lună şi a intervenţiei chirurgicale de rezecţie a tumorii cecale.
Prin urmare, stratificarea riscului ar trebui folosită ca un ghid, în timp ce judecata clinică şi dialogul multidisciplinar rămân esenţiale.
