Perimenopauza este perioada din viaţa oricărei femei din jurul ultimei menstruaţii, adică imediat anterior menopauzei pînă la sfârşitul primului an după ultima menstruaţie. După recomandările OMS. “termenul “perimenopauză” a luat locul celui de “tranziţie la menopauză”, care s-a apreciat a fi fost folosit în mod fals pentru denumirea perimenopauzei. Menopauza este apreciată retrospectiv după 1 an de amenoree. Majoritatea femeilor au ultima menstră în ultimii ani ai vârstei de 40 sau la începutul anilor vârstei de 50. Debutul perimenopauzei este mai târziu la multipare decît la nulipare, şi mai devreme la femeile cu polimenoree şi cu ooforectomie unilaterală.
Perimenopauza este marcată de schimbări ovariene, hipotalamo-hipofizare şi menstruale, toate legate de aging şi se caracterizează clinic prin neregularităţi menstruale şi debutul simptomelor menopauzale, ca bufeuri, transpiraţii, insomnie, depresie, dar şi cu riscul de sarcini nedorite, neaşteptate de multe femei, datorită apariţiei spontane a ovulaţiei
Fertilitatea începe să scadă treptat de la vârsta de 30 ani, fiind sub 80% la 45 ani, şi ajunge la zero la majoritatea femeilor cu aproximativ 1 an înainte de ultima menstră (Gray, 1979; Dunson DB, ColumboB, Baird DD, 2002), dar cu mai bine de 100 ani anterior Schroder R a atras atenţia asupra unor ovulaţii sporadice pînă la 2 ani după debutul menopauzei.
La vârsta perimenopauzei, problemele vasculare pot fi cauza mortalităţii crescute- în special stroke, infarct miocardic, tromboze venoase profunde, al căror risc a fost crescut prin vechile formule de contraceptive- cu 50 µg estrogen, şi aşa cum au arătat studiile epidemiologice se asociază cu fumatul la femeile peste 35 ani
Deşi există numeroase studii asupra ciclului ovarian, menstrual, asupra hormonilor (FSH, LH, crescuţi în preajma menopauzei, sau hormonul antimüllerian, inhibina A şi B- scăzuţi la menopauză) nu s-a reuşit descoperirea unui marker specific endocrinologic care să caracterizeze menopauza precoce sau tardivă, sau care să aibă valoare predictivă exactă asupra debutului menopauzei (Burger H, et al, 2008) şi de aici apare insecuritatea asupra fertilităţii şi necesitatea folosirii unor contraceptive eficace şi sigure.
În contextul de patofiziologie a îmbătrânirii ovariene şi generale, se apreciază necesitatea contracepţiei pentru femeile active sexual nesterilizate chirurgical pînă la atingerea sterilităţii naturale, la vârsta menopauzei. De aceea la femeile în preajma menopauzei este dificilă decizia opririi contracepţiei hormonale datorită riscului unei ovulaţii, iar pe de altă parte pot apare confuzii induse de interferarea contraceptivelor cu sângerarea sau cu amenoreea.
În opinia medicilor Gebbie AE, Hardman MRS (2010) de la NHS Lothian Family Planning and Well Women Services din Edinburgh, din UK, unde sunt serviciile de planificare familială cele mai vechi din lume, se apreciază că nu există contraindicaţii pentru contracepţie datorită vârstei, iar pe de altă parte se discută şi momentul întreruperii contracepţiei; Sparrow M (1992) recomandă contracepţia pe o durată de minim de 6 luni, iar mai recent un an de la ultima menstră la femei peste 50 ani şi de doi sau mai mulţi ani după ultima menstră la femei sub 50 ani (Colls JP, 1984; Shaaban MM, 1996; Glaiser A, Gebbie AE, 2007).
Femeilor în perimenopauză li se pot recomanda diverse metode contraceptive (Gebbie A, 2003; Gebbie AE, Hardman MRS, 2010), incluzând contraceptivele hormonale orale cu doze mici de etinil-estradiol (EE) sau estrogeni naturali tip estradiol micronizat, sau numai cu progestativ, injectabile combinate estro- progestative sau numai cu progestativ, plasturii transdermici (existenţi în SUA), inelele vaginale, dispozitivele intrauterine (DIU) cu cupru sau medicate (cu levonorgestrel sau cu progesteron), metodele de barieră sau ligatura tubară (UK Medical Eligibility for Contraceptive Use, 2009). Aceste metode sunt în mod diferit recomandate şi folosite în diversele ţări europene- Vest şi Est europene, nord şi sud americane, asiatice, australiene după cum au constatat Goretzlehner G (2009) în Germania, şi Gebbie AE, Hardman MRS (2010) în UK.
Indiferent de metodă, femeile la perimenopauză trebuie să primească informaţiile cu acurateţe legat de riscurile şi beneficiile fiecărei metode. Multe femei la perimenopauză au neregularităţi menstruale şi contraceptivele hormonale pot schimba calitatea vieţii, iar la cazurile cu DIU cu cupru pot apare sângerări ce impun suprimarea DIU; pe de altă metodele contraceptive hormonale se pot folosi în locul terapiei de substituţie hormonală.
În acest context trebuie avută în vedere individualizarea contracepţiei la perimenopauză, asociat cu indicaţiile şi contraindicaţiile fiecărei metode din acest moment al vieţii. Bolile cardiovasculare, trombozele, sindromul metabolic sau diabetul zaharat, cancerele genitale şi mamar, au incidenţă tot mai crescută, accentuată de fumat decît de vârstă; la perimenopauză, BMI creşte treptat chiar dacă stilul de viaţă şi aportul nutriţional nu se modifică.
Mai mulţi factori contribuie în prezent la subutilizarea contracepţiei la perimenopauză:
• În primul rând, multe femei apreciază în mod eronat că menstrele neregulate sunt un semn al sfârşitului fertilităţii, neglijând necesitatea contracepţiei. În al doilea rând, deşi COC pot fi folosite în siguranţă de nefumătoarele sănătoase de vârsta până la 55 ani, multe din femeile peste 35 ani au teama folosirii lor pentru riscul de boli cardiovasculare, sau de falsa teamă că ele pot creşte riscul cancerului mamar sau greutatea.
• Rezultatul acestor percepţii inadecvate determină experienţa simptomelor vasomotorii sau a sângerărilor vaginale neregulate, iar mai mult, aceste femei neagă necesitatea protecţiei de sarcini nedorite şi de alte viitoare riscuri de boală.
1. Contracepţia hormonală
Este cea mai folosită şi mai dezbătută metodă contraceptivă la perimenopauză (Colls JP, 1984; Connell EB, 1993; Cole JA, et al, 2007; Hardman SMR, Gebbie AE, 2009).
1.1. Contraceptivele orale combinate
Contraceptivele orale combinate (COC) nu influenţează debutul perimenopauzei contrar opiniei multor femei (Hardy R, Kuh D, 1999) şi reprezintă o opţiune contraceptivă sigură pentru toate femeile sănătoase, cu tensiune arterială normală, şi nefumătoare ce suferă de simptome perimenopauzale şi fără contraindicaţii. Micropilulele cu ≤ 30 μg etinil-estradiol trebuiesc preferate, cînd se are în vedere riscul crescut cardiovascular al vârstei.
La fumătoare sunt strict contraindicate toate COC datorită riscului crescut de tromboze, infarct miocardic, stroke.
La femei în perimenopauză sănătoase, normotensive COC administrate ciclic au numeroase efecte benefice, terapeutice şi preventive (Jensen JT, Speroff L, 2000), în concordanţă cu anomaliile sângerării- interval tot mai lung între menstre (la 35- 42 zile, limită ce anunţă menopauza- Taffe JR, Dennerstein L, 2002), metroragii, menoragii sau hipermenoree, alături de simptomatologia caracteristică menopauzei, sau în concordanţă cu apariţia unor patologii specifice vârstei- fibromioame, adenomioză, endometrioză, hiperplazie şi carcinoame endometriale, chiste şi carcinoame ovariene [Ness RB, et al, for Study of Health and Reproduction (SHARE) Study Group, 2001], sindrom de ovar polichistic, patologie mamară (Tabel 1).
Se apreciază si prevenirea osteoporozei (Connell EB, 1993; Kaunitz AM, 2001), mai ales în cazurile cu menopauză prematură. O menţiune specială se face pentru beneficiile la femei cu boala Osler-Weber-Rendu (teleangiectazia hemoragică ereditară), boală ce face ca şi în postmenopauză să se recomande folosirea COC, deoarece etinil-estradiolul are efecte superioare estradiolului natural de “sigilare” vasculară. Unii autori (Klingenmaier 1992) susţin că prin administrarea continuă a combinaţiei estro-progestative contraceptive se poate reduce frecvenţa şi severitatea hemoragiilor gastro-intestinale şi se pot preveni transfuziile de sânge.
Date noi despre contraceptivele orale combinate
De la începutul anilor 2000 se discută de noua revoluţie în contracepţie, realizată prin folosirea unui estrogen natural (estradiol) în locul celui sintetic –etinilestradiol, pentru a îmbunătăţii profilul cardiovascular, ceea ce are relevanţă particulară pentru femei mai vârstnice.
Qlaira® este noul contraceptiv licenţiat din 2009, cu estradiol valerat (E2V) şi dienogest (DNG), în regim quadrifazic, cu 2 zile de tablete placebo dintr-un ciclu de 28. Are eficacitatea comparabilă cu COC convenţionale cu 20 µg EE, cu toleranţă foarte bună- puţine episoade de breakthrough bleeding, cu “menstre silenţioase” şi cu controlul sângerării prin această nouă formulă de dozare a estradiolului şi dienogestului, este alt motiv al recomandării Qlaira® la perimenopauză (Fruzzetti F, Bitzer J, 2010), deoarece estradiolul are alt tip de relaţie cu endometrul decît EE- fiind rapid degradat la nivelul endometrului în comparaţie cu EE.
Regim nou de administrare a COC continuu, prelungit pentru evitarea sângerării
Corelat cu sângerarea de privaţie, cu sângerările neregulate ce apar sub COC, pornind de la recomandarea veche a lui Loudon NB (1977) s-a propus folosirea unui contraceptiv cu un progestativ cu efect îndelungat (levonorgestrel, drospirenon) asociat estrogenului în cantitate de 30 sau 20 μg/cp (Endrikat J, et al, 1997) cu administrare continuă timp de 3 luni (Teichmann A, et al, 2009; Kroll R, et al, 2010), 6 luni (Benagiano Get al, 2009) pînă la 365 zile (Archer DF, Jensen JT, et al, 2006), īn locul formulei 21/7 sau 24/4, folosind pilulele active/ plasturii/ inelul vaginal până apare spotting-ul neprogramat sau sângerarea pe care femeia o mai poate tolera. In acest moment, se suspendă COC pentru 2- 4 zile pentru a începe descuamarea coordonată a endometrului şi apoi se reîncepe administrarea pilulelor active cu repetarea procesului. Se apreciază că în general femeile reuşesc progresiv prelungirea administrării COC între episoadele de sângerare (Miller L, Notter KM, 2001; Miller L, , et al, 2003; Kwiecien M, et al, 2003), pe de o parte, iar pe de altă parte se reuşeşte reducerea unor efecte adverse asociate COC, cum sunt durerile pelvine, şi cefaleele (LaGuardia KD, et al, 2005; Sulak P, et al, 2007), ce apar īn intervalul de timp fără medicaţie, iar la perimenopauză suprimă suferinţele climacterice ce pot apare īn intervalul fără medicaţie,
Există studii ce compară formula ciclică cu această formulă ce a folosit preparate monofazice, şi trifazice (Shulman LP, 2005), - tip actualmente nedisponibil īn România, ce arată eficacitate contraceptivă superioară a regimului extins, cu supresie ovariană mai bună, atât a foliculilor (Schlaff WD , et al, 2004) cît şi a ovulaţiei
Regimul de administrare continuă a COC ce conduce la suprimarea menstrelor a devenit opţiune tot mai populară īn multe ţări vest europene şi nord americane (Ferrero S, et al, 2006; Sulak PJ, et al, 2006; Coffee AL, et al, 2007) şi sunt multe evidenţe legate de eficacitatea contraceptivă, de reducerea ratei de discontinuitate datorită sângerării/ spottingului, cum reiese din Cochrane review of randomised controlled trials (Edelman A, et al, 2006), sau de controlul unor patologii genitale- sindrom premenstrual, endometrioza, diateze hemoragice, fibromioame uterine, sindrom de ovare polichistice, migrene datorate deficienţei estrogenice în intervalul fără pilulă (Kuhl H, Birkhäuser M, Müeck A, et al, 2009). Food and Drug Administration a admis administrarea continuuă a COC īn 2007, iar īn Canada s-a elaborat un ghid clinic (Guilbert E, et al, 2007) asupra acestui regim contraceptiv.
Introducerea acestui regim a fost dezbătută şi analizată şi din punctul de vedere al riscurilor discutate la administrarea ciclică.
Mulţimea datelor existente în ultimii 50 ani susţine siguranţa COC; dacă ar fi un risc mai mare cu folosirea continuă/extinsă a COC faţă de administrarea ciclică pe termen lung, acesta este minim după Canadian Consensus Guideline on Continuous and Extended Hormonal Contraception (2007)- nivel III de dovezi.
Patologia cardiovasculară. Riscul absolut de boli cardiovasculare este mic la femei sub COC continuu, mai ales dacă se compară cu riscurile asociate sarcinii (Tabel 3).
Patologia trombotică este favorizată de COC; acestea afectează coagularea şi fibrinoliza, via efectele hepatice ale etinilestradiolului, şi pot conduce la rezistenţa la activarea reversibilă a proteinei C.
Riscul tromboembolismului venos este bine stabilit (Kemmeren JM, et al, 2001), iar cel arterial este controversat. Dintre cazurile care iau COC, riscul de boală vasculară venoasă sau arterială include femei peste 35 ani, mari fumătoare, obeze, suferinde de migrene, cu valori crescute ale TA, ale lipidelor sanguine, cu afectare severă arterială prin diabet zaharat.
Tromboembolismul venos este cunoscut a fi crescut la femei ce iau COC, dar riscul absolut este foarte mic (1-2/10.000 utilizatoare per an- Romero A, et al, 2005), fiind mai mare imediat după începerea contracepţiei decît dacă se folosesc pe termen lung, studiile sugerând ca expunerea iniţială la COC poate “demasca” femei cu trombofilie (Suissa S, et al, 2000), iar pentru revenirea la normal a efectului procoagulant după COC sunt necesare 4 săptămâni, ceea ce nu este un motiv să gândim că pauza de 7 zile în expunerea la hormonii exogeni din contraceptivele administrate ciclic ar avea efect benefic sau invers că expunerea continuuă a COC este dăunătoare. Tromboembolismul arterial este mult controversat, Riscul de stroke ischemic creşte de 3 ori sub COC, deşi riscul este redus la aceste vârste, fiind un caz nou la 5880 de utilizatoare (Mant J, et al, 1998), iar alte studii nu arată nici o asociere (Siritho S, et al, 2003). O revedere sistematică a concluzionat că nu există asociere între COC şi stroke (Gillum LA, Johnston SC, 2004)
Riscul trombembolismului arterial este discutat după doza de EE [risc mai mic de stroke cu formulele de < 50 μg, fiind neclar riscul cu dozele de 20 μg vs 30 or 35 μg (Baillargeon JP, et al, 2005)] şi cu tipul de progestativ (generaţia a doua de progestative- etinodiol acetate, levonorgestrel, norethisteron au risc mai mare de infarct miocardic şi stroke ischemic decât progestativele de generaţia treia- desogestrel, gestoden, norgestimat).
Studiul Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) (Merz CN, et al, 2006) a înregistrat că femeile care au primit COC au scoruri de severitate mai redusă la explorarea angiografică pentru boala arterială coronariană decît femeile care nu au luat niciodată COC.
Dozele mici, moderne de estrogeni din COC sunt mult sub nivelul producţiei hormonale endogene ale majorităţii femeilor (Kurth T, et al, 2006), şi chiar prin folosirea continuă a COC nu creşte expunerea totală la estrogen peste cea asociată celei din multe COC folosite în ultimii 50 ani (Tabel 4).
Cancer col. De-a lungul timpului s-a discutat rolul hormonilor steroizi în potenţarea efectelor HPV în biologia cervicală (Moreno V, et al, 2002), dar rolul contraceptivelor orale fie ciclice fie continuue în dezvoltarea cancerului cervical este controversat (Smith JS, et al, 2003; de Villiers EM, 2003).
Cancer sân nu este crescut prin administrarea continuuă, aşa cum nu este crescut de administrarea ciclică (Silvera SA, et al, 2005), deşi nu există încă studii asupra electului pe termen lung
Mortalitatea nu este crescută de acest regim faţă de cel cu COC ciclice (Guilbert E, et al, 2007), având în vedere că mortalitatea este scăzută cu 52 cazuri per 100.000 femei per an (Wiegratz I, Thaler JC, 2011).
Manuela Russu, Şef Clinica Obstetrică- Ginecologie „Dr. I Cantacuzino” UMF „Carol Davila” Bucureşti
Clinica de Obstetrică- Ginecologie „Dr. I Cantacuzino”
e-mail: manuela_russu@yahoo.com
Tel: 021-210.28.06; Fax:021-211.70.62
Bibliografie
• Gray RH (1979) - Biological and social interactions in the determination of late fertility. J Biosoc Sci Suppl; 6 : 97–115. Schroder R .
• Dunson DB, Columbo B, Baird DD (2002)- Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod; 17:1399–403
• Burger HG, Hale GE, Dennerstein L, Robertson DM (2008)- Cycle and hormone changes during perimenopause: the key role of ovarian function. Menopause; 15:603–12.
• Glasier A, GebbieAE (2007)- Handbook of Family Planning and Reproductive Healthcare 5E, Churchill Livingstone, UK
• Sparrow M (1992)- Contraception in the perimenopause. Curr Ther; 33: 43–8.
• Colls JP (1984)- Contraception during perimenopausal years is important issue for patients, clinicians.Contracept Technol Update; 5: 158–60.
• Shaaban MM (1996) -The Perimenopause and contraception. Maturitas; 23: 181–92.
• Gebbie A (2003)- Contraception in the perimenopause. J Br Menopause Soc; 9: 123–28.
• Gebbie AE, Hardman MRS (2010)- Contraception in the perimenopause- old and new. Menopause Int. vol 16, no 1, 33- 37
• Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, UK (2009)- UK Medical Eligibility for Contraceptive Use.(UKMEC 2009). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. www.fsrh.org/admin/uploads/UKMEC2009.pdf
Ioan Manaila
Foarte interesant.
Oct. 12, 2014, 8:39 p.m.