Dr. Daniel Mirea
Traumatismele cervicale reprezintă o patologie complexă cu risc vital ridicat datorită numeroaselor structuri anatomice concentrate într-o zonă de dimensiuni relativ mici, fiind una dintre cele mai importante provocări diagnostice şi terapeutice în camerele de gardă.
Mortalitatea în traumatismele cervicale este de aproximativ 10%. Principala cauză de deces imediat este injuria vasculară, în timp ce leziunile tractului digestiv superior (faringe, esofag), deseori nerecunoscute iniţial, reprezintă principala cauză de deces tardiv.
Bilanţul lezional este foarte important şi trebuie făcut rapid în camera de gardă. Pot fi întălnite leziuni vasculare (sângerări active sau hematoame tardive compresive), leziuni ale căii aeriene superioare (dispnee, aspiraţii în tractul respirator inferior), leziuni ale căii digestive superioare sau leziuni nervoase.
Tulburările de deglutiţie în traumatismele cervicale pot să apară imediat sau tardiv.
Deglutiţia este un proces fiziologic care se desfăşoară în 3 etape:
- Etapa orală – voluntară, presupune formarea bolului alimentar prin procesul de masticaţie
- Etapa faringiană – involuntară, presupune progresia bolului alimentar din cavitatea orală către esofag. În această etapă, prin mişcarea laringelui superior se realizează orizontalizarea epiglotei care închide ca un capac aditusul laringian, astfel realizându-se protecţia căilor aeriene inferioare împotriva aspiraţiei.
Tulburările deglutiţiei asociate traumatismelor cervicale au ca efect imposibilitatea temporară de nutriţie pe cale fiziologică, orală. Nutriţia acestor pacienţi trebuie asigurată până la reluarea deglutiţiei fiziologice, pe sondă nasogastrică sau gastrostomă. Necesarul caloric zilnic trebuie să fie de 25 – 30 kcal/kgc/zi, cu un conţinut proteic de 1,5 g/kgc/zi. Se preferă soluţiile de nutriţie enterală cu efect imunomodulator, care accelerează vindecarea plăgilor şi scad riscul de complicaţii infecţioase.
Cazul 1
Pacient de sex masculin, 43 ani, se prezintă la Unitatea de Primiri Urgenţe pentru plagă cervicală transfixiantă provocată de discul unui flex. Agentul traumatizant a acţionat în ax vertical, realizând secţiunea completă a axului laringian. S-a constatat secţionarea epiglotei în sens vertical, secţionarea corzii vocale ș.a.
Intervenţia chirurgicală a presupus traheotomie cu mutarea sondei de intubaţie la acest nivel, refacerea epiglotei, refacerea corzii vocale, refacerea scheletului laringian. Intervenţia chirurgicală a durat 3 ore.
Prin lezarea epiglotei, alimentarea orală a fost temporar sistată din cauza riscului de aspiraţie posibil prin disfuncţia mecanismului de protecţie a căii aeriene inferioare din faza faringiană a deglutiţiei. Nutriţia s-a realizat pe sondă nasogastrică, menţinută 8 zile. Proba de deglutiţie efectuată în ziua a 7-a a arătat funcţionarea normală a epiglotei, fiind astfel reluat mecanismul de protecţie al căii aeriene inferioare. Canula traheală a fost menţinută timp de 10 zile. Pacientul a venit lunar la control pentru a depista din timp o posibilă stenoză anterioară.
Cazul 2
Pacient de sex masculin, 36 ani, se prezintă la Unitatea de Primiri Urgenţe pentru plagă transfixiantă cervicală autoprovocată în scop suicidal.
Intervenţia chirurgicală a presupus traheotomie, sutura epiglotei şi refacerea ligamentelor afectate, refacerea continuităţii mucoasei faringiene (faringorafie).
Nutriţia pe cale orală a fost sistată atât din cauza existenţei soluţiei de continuitate la nivelul mucoasei faringiene, cât şi din cauza disfuncţiei temporare a mecanismului de protecţie a căii aeriene inferioare prin secţionarea epiglotei. Pentru asigurarea necesarului nutriţional zilnic am ales montarea unei gastrostome endoscopice, soluţie recomandată atunci când alimentaţia orală este imposibilă pe perioade mai lungi de 3 săptămâni.
Vindecarea pacientului a decurs fără probleme, alimentaţia orală fiind reluată la 22 zile de la intervenţia chirurgicală.
Concluzii:
Tulburările de deglutiţie pot fi frecvent întâlnite în traumatismele cervicale complexe. Ele trebuiesc luate în considerare ori de câte ori există plăgi penetrante ale faringelui, dar şi leziuni ale laringelui.
Leziunile epiglotei pot determina disfuncţia temporară a mecanismului de protecţie a căii aeriene inferioare din faza a 2-a (faringiană) a deglutiţiei. Protecţia căii aeriene inferioare se realizează prin montarea unei canule traheale cu balonaş şi nutriţie enterală pe sondă nasogastrică sau gastrostomă, până la reluarea procesului fiziologic al deglutiţiei. În absenţa acestor măsuri pot apărea bronhopneumonii de aspiraţie cu potenţial evolutiv sever.
