Dr. Iulia Szabo
Durerea reprezintă unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienții solicită consult medical, iar afecțiunile musculo-scheletale sunt principala sursă de durere cronică la nivel global. În practica reumatologică, înțelegerea tipului de durere este esențială pentru stabilirea unei strategii terapeutice eficiente. Un prim pas constă în diferențierea între durerea acută – de regulă legată de o leziune sau inflamație și cu rol protector – și durerea cronică, care persistă peste perioada normală de vindecare și poate deveni un proces patologic independent, cu impact major asupra funcționalității și calității vieții.
Din punct de vedere fiziopatologic, durerea poate fi nociceptivă, neuropată sau nociplastică, fiecare mecanism având caracteristici clinice și abordări terapeutice distincte. În bolile reumatice, aceste tipuri de durere se suprapun frecvent, ceea ce complică evaluarea și tratamentul. Managementul modern al durerii presupune o abordare multidisciplinară, în care reumatologii colaborează cu specialiști în medicina durerii, neurologi, radiologi, psihologi și kinetoterapeuți pentru a oferi pacienților o îngrijire integrată și personalizată.
Durerea este adesea principalul motiv pentru care pacienții solicită îngrijire medicală. Afecțiunile musculo-scheletale constituie cea mai frecventă sursă de durere cronică la nivel global.
Durerea acută și cronică
Un prim pas în tratamentul durerii este identificarea caracterului acut sau cronic. Durerea acută este, de obicei, de scurtă durată și direct legată de o leziune tisulară sau de o boală acută. Ea îndeplinește un rol protector și, în general, se remite odată cu înlăturarea factorului declanșator. Atacul de gută sau artrita reumatoidă (AR) sunt exemple care sunt gestionate prin tratamentul inflamației. În schimb, durerea cronică are o evoluție persistentă sau recurentă, depășind intervalul de vindecare normal (3 luni). Durerea cronică nu reprezintă doar o prelungire a durerii acute, ci poate deveni un proces patologic distinct, caracterizat prin remodelări neurobiologice periferice și centrale, ce generează suferință marcată, limitare funcțională și deteriorarea calității vieții.
Durerea nociceptivă, neuropată și nociplastică
Durerea poate fi clasificată, în funcție de mecanismul fiziopatologic, în trei mari categorii: nociceptivă, neuropată și nociplastică.
Durerea nociceptivă apare prin lezarea țesuturilor, activând nociceptorii periferici. Include durerea indusă de inflamație sau rezultată în urma traumatismelor. Cea mai mare parte a durerii asociate degenerării articulare este nociceptivă. Astfel, distrucția articulară în AR sau degenerarea cartilajului în artroză generează durere nociceptivă (inflamatorie, respectiv mecanică). Este descrisă frecvent ca durere surdă, pulsatilă, localizată. Adesea, tratamentul cauzei (reducerea inflamației) ameliorează simptomatologia.
Durerea neuropată este definită ca durere care apare ca urmare directă a unei leziuni sau boli ce afectează structurile somatosenzitive periferice sau centrale și se deosebește de durerea nociceptivă prin faptul că, rezultă din disfuncția/lezarea căilor nervoase, nu din activarea fiziologică a unui sistem nervos intact. Clinic, durerea neuropată se manifestă prin senzații de arsură, înțepături, junghiuri, „șocuri electrice” sau parestezii, adesea acompaniate de alodinie (când atingerea ușoară, îmbrăcămintea sau o adiere de vânt, provoacă dureri intense) și hiperalgezie (sensibilitate exagerată la durere). Se asociază frecvent cu deficite senzitive precum hipoestezia (reducerea parțială sau totală a sensibilității în diferite forme - tactile, termice sau durere), iar simptomele au, de regulă, o topografie neuroanatomică coerentă, compatibilă cu teritoriul nervos afectat. În reumatologie, se întâlnește în sindroame de compresie (ex. sindrom de tunel carpian - dureri sau disconfort la nivelul oaselor și articulațiilor), radiculopatii (afecțiune cauzată de compresia sau iritarea rădăcinilor nervoase spinale, manifestată prin durere, amorțeală, furnicături și slăbiciune musculară pe traiectul nervului afectat) sau neuropatii de fibre mici (în lupus, boală Sjögren). Managementul implică frecvent anticonvulsivante sau antidepresive.
Durerea nociplastică descrie durerea ca fiind consecința unei procesări nociceptive alterate, fără dovezi de lezare tisulară sau nervoasă. Practic, mecanismele de modulare a durerii sunt alterate, iar sistemul nervos devine hipersensibilizat, amplificând percepția durerii. Este caracterizată prin sensibilizare centrală (amplificarea semnalului dureros de către măduva spinării și creier) și se asociază frecvent cu simptome difuze: oboseală, tulburări de somn, dificultăți cognitive („brain fog”). Exemplul clasic este fibromialgia, caracterizată prin durere musculo-scheletală difuză, fără inflamație activă. Alte exemple sunt durerile lombare cronice fără substrat structural. Pacienții prezintă adesea hipersensibilitate generalizată, prag redus la durere și simptomatologie disproporționată față de leziunile obiectivate clinic sau imagistic. Recunoașterea acestui tip de durere este crucială, întrucât tratamentul se orientează către modularea centrală a durerii (exercițiu fizic, igiena somnului, medicație neuromodulatoare).
În bolile reumatice, aceste mecanisme adesea coexistă. De exemplu, în artroză, durerea este nociceptivă prin degenerare articulară, însă evoluția spre cronicitate favorizează sensibilizarea centrală, adăugând o componentă nociplastică tabloului algic. În AR de lungă durată, un pacient poate avea concomitent durere nociceptivă (inflamație), neuropată (compresie nervoasă) și nociplastică (sensibilizare centrală). Astfel, în practică, reumatologul trebuie să stabilească cât din durerea articulară se datorează sinovitei active (nociceptivă inflamatorie), cât modificărilor artrozice secundare (nociceptivă mecanică) și dacă există o componentă nociplastică.
Multidisciplinaritatea în tratamentul durerii din bolile reumatice
În practica clinică, reumatologii gestionează frecvent pacienți care se prezintă cu durere ca simptom principal, iar formarea lor profesională include competențe în managementul durerii, ceea ce îi plasează adesea în poziția de a coordona astfel de cazuri. În paralel, anesteziștii sunt recunoscuți ca specialiști în medicina durerii, beneficiind de expertiză extinsă și de un rol din ce în ce mai important în acest domeniu. În prezent, abordarea modernă a durerii cronice integrează ambele specialități, reflectând necesitatea unei perspective multidisciplinare. Specialistul în durere care conduce diagnosticul și tratamentul este sprijinit de psihologi clinicieni, implicați în analiza statusului emoțional, precum și de kinetoterapeuți, care sprijină recuperarea funcțională, reducerea kinesiofobiei (frica de mișcare) și implementarea programelor de exerciții terapeutice. Radiologii și neurologii completează această echipă: radiologii optimizează investigațiile imagistice, identifică substraturile generatoare de durere și pot oferi ghidaj fluoroscopic pentru proceduri intervenționale, iar neurologii confirmă diagnosticul de durere neuropată și contribuie la rafinarea diagnosticului diferențial în sindroamele complexe sau suprapuse.
