Șef Lucrări Dr. Alice Munteanu
Conceptul de sindrom cardio-reno-metabolic (CRM), introdus recent de Asociația Americană a Inimii, reflectă interdependența complexă dintre bolile cardiovasculare, disfuncția renală și factorii de risc metabolici. Această entitate progresivă explică modul în care afecțiunile inimii, rinichilor și metabolismului se pot potența reciproc, generând un cerc vicios al deteriorării organelor. Înțelegerea mecanismelor, a stadializării și a strategiilor de screening și management devine esențială pentru prevenție și intervenție timpurie.
Dacă relațiile bidirecționale dintre boala renală și cea cardiacă sunt deja consacrate sub denumirea de „sindrom cardiorenal”, iar legătura dintre sindromul metabolic și boala cardiovasculară este de asemenea bine documentată, recent (2023) Asociația Americană a Inimii (AHA) a lansat conceptul de sindromul cardio-reno-metabolic (CRM). Practic, sindromul metabolic participă decisiv în multiple etape ale sindromului cardiorenal, iar disfuncția renală apare ca mediator central al relației dintre factorii de risc metabolici și bolile cardiovasculare.
Pe scurt, disfuncția cardiacă conduce la hipoperfuzie renală cronică. În paralel, retenția de sodiu și apă din insuficiența renală, agravează insuficiența cardiacă. De asemenea, efectele sistemice ale disfuncției renale (retenția toxinelor uremice, inflamația sistemică, tulburările metabolismului fosfo-calcic cu calcificări vasculare, ateroscleroză accelerată și anemia asociată BCR) contribuie suplimentar la deteriorarea funcției cardiace. În plus, există tot mai multe dovezi care sugerează că atât disfuncția cardiovasculară, cât și cea renală, pot favoriza instalarea sau agravarea insulinorezistenței, sindromul cardio-renal nemaifiind astfel doar o interacțiune bidirecțională inimă-rinichi, ci un nod central care contribuie și la dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2, completând cercul vicios al sindromului CRM.
Stadializarea sindromului CRM
Sindromul CRM este o patologie progresivă, care poate debuta încă din copilărie, sub influența factorilor socio-economici și comportamentali ce favorizează acumularea de țesut adipos în exces. Țesutul adipos disfuncțional progresează adesea rapid către factorii de risc tradiționali (hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet zaharat, sindrom metabolic) și către BCR. În timp, aceste comorbidități acționează sinergic și determină apariția aterosclerozei subclinice și deteriorarea treptată a funcției renale, agravând totodată funcția cardiacă. De la stadiul subclinic la prima decompensare clinică este adesea doar un pas. Tocmai această evoluție graduală a justificat introducerea unui sistem de stadializare, menit să permită identificarea pacienților în diverse stadii și să ghideze orientarea strategiilor preventive și terapeutice. Astfel, s-a propus un model cu cinci stadii, reprezentat în figura 1.
În stadiul 2 pot fi incluși și pacienți normoponderali și euglicemici (cu glicemia normală), deoarece factorii de risc metabolici și BCR pot apărea independent de obezitate. Chiar și în absența adipozității excesive, hipertensiunea, diabetul sau BCR conferă un risc cardiovascular semnificativ, comparabil cu cel al pacienților care au progresat din stadiul 1, motiv pentru care acești pacienți sunt încadrați în același stadiu.
În mod similar, în stadiul 3 sunt incluse și două categorii echivalente de risc: pacienții cu BCR cu risc foarte înalt și cei cu risc cardiovascular ridicat pe baza scorurilor de predicție. Rațiunea este aceeași: aceste subgrupuri au o probabilitate de evenimente cardiovasculare similară cu cea a pacienților cu afectare cardiovasculară subclinică documentată, justificând integrarea lor în același stadiu și adoptarea unor strategii de prevenție și tratament similare.
Screening-ul sindromului CRM
Având în vedere caracterul progresiv al sindromului, strategiile de screening trebuie să includă atât populația pediatrică, cât și pe cea adultă. Parametrii urmăriți sunt, în esență, aceiași pentru ambele categorii – măsurători antropometrice, tensiune arterială, profil biologic metabolic. Diferența constă în modul de monitorizare: în pediatrie, intervalele sunt ajustate în funcție de vârstă și nivelul de risc, în timp ce la adulți abordarea este mai structurată, fiind ghidată de stadiul CRM. Astfel, în practica adultului, măsurătorile antropometrice se recomandă anual indiferent de stadiu, iar evaluarea factorilor metabolici se efectuează la 3–5 ani în stadiul 0, la 2–3 ani în stadiul 1 și anual în stadiul 2. Funcția renală se evaluează anual începând din stadiul 2, iar la pacienții cu risc cardiovascular intermediar sau înalt se recomandă efectuarea scorului de calciu coronarian pentru depistarea aterosclerozei subclinice (practic, screening-ul stadiului 3).
Management
Strategia de management a sindromului CRM urmează un parcurs logic: diagnostic, stadializare și, în final, aplicarea unui tratament ajustat fiecărui stadiu. Îngrijirea pacientului este, inevitabil, multidisciplinară, fiind important ca fiecare medic să consemneze în fișa clinică a pacientului diagnosticul și stadiul, planul terapeutic propus și recomandarea de adresare către celelalte specialități.
Legat de măsurile propriu-zise, există o recomandare universală, aplicabilă tuturor pacienților: promovarea sănătății cardiovasculare prin cele opt principii fundamentale: alimentație echilibrată, activitate fizică, somn adecvat, controlul greutății, tensiunii, glicemiei și colesterolului, renunțarea la fumat.
Stadiul 0
În stadiul 0, aceste măsuri reprezintă esența intervenției, în această etapă fiind importantă conștientizarea existenței sindromului și a riscului de progresie.
Stadiul 1
În stadiul 1, obiectivul principal este scăderea ponderală și prevenirea instalării factorilor de risc metabolici. Se recomandă modificarea stilului de viață prin dietă echilibrată și exerciții regulate, eventual cu suport nutrițional. Ținta este o reducere ponderală de minimum 5–10%. Dacă măsurile generale nu sunt suficiente, se pot utiliza terapii farmacologice sau, în cazuri selecționate, chirurgie bariatrică.
Stadiul 2
Odată ajuns în stadiul 2, accentul cade pe controlul factorilor de risc metabolici și protecția cardio-renală. Nivelurile colesterolului seric trebuie menținute la valori adaptate clasei de risc conform ghidurilor în vigoare. De asemenea, se tratează hipertrigliceridemia severă; acizii grași omega-3 pot fi utili în forme moderate, mai ales la pacienții cu diabet. Tensiunea arterială trebuie menținută sub 130/80 mmHg. În diabet, statinele sunt aproape universal recomandate, iar terapia hipoglicemiantă trebuie individualizată în funcție de profilul pacientului.
Stadiul 3
În stadiul 3, managementul vizează identificarea și tratamentul bolii aterosclerotice și al insuficienței cardiace subclinice, utilizând toate uneltele terapeutice disponibile pentru a preveni progresia spre evenimente clinice.
Stadiul 4
În stadiul 4 managementul trebuie ghidat în funcție de recomandările ghidurilor pentru fiecare entitate cardiovasculară, dar într-o abordare integrată, ținând cont de comorbiditățile metabolice și renale. Coordonarea interdisciplinară rămâne crucială, scopul principal fiind prevenirea complicațiilor recurente și a progresiei către insuficiență multiplă de organ.
