Dr. Doina Dumitru-Didita
Impactul semnificativ asupra dezvoltării neurocognitive, comportamentale și respiratorii a copilului necesită abordarea interdisciplinară a tulburărilor respiratorii nocturne pediatrice. Dacă evaluarea precoce are la bază medicul de familie, confirmarea diagnosticului se bazează pe medicul pneumolog-pediatru, iar managementul necesită o abordare complexă multidisciplinară.
Somnul ca instrument clinic
Somnul copilului nu este doar o funcție fiziologică de repaus, ci un proces activ, esențial pentru dezvoltarea neurologică, reglarea metabolică și menținerea echilibrului respirator. În practica curentă însă, somnul rămâne insuficient investigat, deși este unul dintre cei mai sensibili indicatori ai patologiei pediatrice.
În mod paradoxal, medicul vede frecvent consecințele tulburărilor de somn – hiperactivitate, deficit de atenție, infecții respiratorii recurente, astm dificil de controlat – dar nu investighează cauza nocturnă.
Prevalența tulburărilor de somn la copii
Tulburările de somn nu sunt excepții, ci parte din practica zilnică.
0–2 ani
• 20–30%: tulburări de inițiere și menținere a somnului
• 10–20%: treziri nocturne frecvente
Acestea sunt predominant comportamentale, dar pot ascunde și probleme respiratorii.
3–5 ani
• 10–15%: sforăit habitual
• 1–5%: sindrom de apnee obstructivă în timpul somnului (SASO)
• 15–25%: parasomnii (somnambulism, terori nocturne)
Este perioada de vârf pentru prevalența SASO, fiind corelat cu hipertrofia adeno-amigdaliană.
6–12 ani
• 2–5%: SASO
• 5–10%: insomnie
Impact negativ asupra performanței școlare, ambele patologii fiind corelate cu scăderea concentrării.
Adolescenți
• 10–30%: privare cronică de somn
• 5–10%: insomnie
• 2–6%: tulburări circadiene
Se adaugă factorii comportamentali: ecrane, program neregulat.
Tulburările respiratorii din timpul somnului (TRTS)
TRTS reprezintă cea mai importantă categorie de tulburări de somn la copil.
Clasificare (AASM)
• sforăit primar
• sindrom de rezistență crescută a căilor aeriene
• sindrom de apnee obstructivă în somn (SAOS)
Date esențiale
• 5–10% dintre copii sforăie frecvent
• 1–5% au SAOS
• AHI >1/h este considerat patologic la copil
Manifestări clinice
Spre deosebire de adult, copilul nu prezintă predominant somnolență.
Semnele tipice sunt:
• sforăit frecvent
• respirație orală
• pauze respiratorii observate
• somn agitat
• transpirații nocturne
• enurezis secundar
• hiperactivitate și deficit de atenție
Hiperactivitatea este echivalentul pediatric al somnolenței.
Concluzii:
• deficit de atenție
• performanță școlară scăzută
• comportament tip ADHD
Aceste tipare de comportamente neurocognitive ne atrag atenția că problema nu este doar respiratorie.
În studiul Beebe DW (2006)3 Disfuncție neurală și neurocomportamentală la copiii cu apnee obstructivă în somn, s-a demonstrat, într-un lot de copii cu vârste cuprinse între 6-16 ani că lipsa de somn la copii este asociată cu probleme comportamentale pe timpul zilei și cu performanțe școlare slabe.
Respirația orală
Respirația orală este una dintre cele mai subestimate probleme din pediatrie, deși apare la 10–25% dintre copii.
Aceasta este în principal datorată: hipertrofiei adenoidiane, rinitei alergice și obstrucției nazale cronice.
Impactul nu este unul de neglijat, respectiv cu impact pe:
Dezvoltare craniofacială (palat ogival - malformație sau o particularitate anatomică a cavității bucale, caracterizată printr-o bolă palatină (cerul gurii) neobișnuit de îngustă și adâncă/înaltă, asemănătoare unei bolți în stil gotic, malocluzie - mușcătura incorectă data de alinierea incorectă a dinților, facies adenoid - un aspect facial distinctiv care se dezvoltă la copiii care respiră pe gură în loc de nas pe o perioadă îndelungată)
Funcție respiratorie: ventilație ineficientă, risc crescut de SASO (apnee în somn)
Somn: fragmentare, scădere calitate somn
Performanță cognitivă: atenție scăzută, oboseală
Patologii pneumologice asociate
Somnul trebuie evaluat în contextul patologiei respiratorii.
Astm bronșic, atunci când simptomele nocturne sunt frecvente, iar markerul de control este slab.
Wheezing recurent când apare frecvent sub 5 ani și este asociat cu fragmentare somn.
Obezitatea care determină creșterea riscului de SASO de 2–4 ori.
Tulburările respiratorii din timpul somnului, obezitatea și inflamația căilor respiratorii la copii și adolescenți sunt asociate atât cu sforăitul obișnuit, cât și SASO și sunt asociate cu creșterea inflamației căilor respiratorii la copiii supraponderali.
Boli neuromusculare cu hipoventilație nocturnă precoce.
Fibroză chistică cu desaturări nocturne precoce.
Opțiuni terapeutice
• adenotonsilectomie
• CPAP
• Dispozitivele de avansare mandibulară
• tratament alergologic
• control ponderal
• igienă somn
• terapie miofuncțională
Unul dintre cele mai importante concepte moderne este că tratamentul structural (ex. chirurgie) nu este suficient fără reeducarea funcțională.
Elementele de reeducare neuromusculară:
• limbii
• buzelor
• musculaturii oro-faciale
• tiparului respirator
Obiective
• respirație nazală
• limbă poziționată pe palat
• buzele închise în repaus
• deglutiție corectă
Durată minim 8–12 săptămâni, rezultate stabile: 3–6 luni
Tratamentul chirurgical pentru SASO la copiii școlari nu a îmbunătățit semnificativ atenția sau funcția executivă, așa cum a fost măsurată prin teste neuropsihologice, dar a redus simptomele și a îmbunătățit rezultatele secundare legate de comportament, calitatea vieții și rezultatele polisomnografice, oferind astfel dovezi ale efectelor benefice ale adenoidectomiei și amigdalectomiei precoce.
Concluzii
Copilul care sforăie, respiră pe gură, este hiperactiv, doarme agitat, are o disfuncție integrată de somn și respirație.
Dacă tratam doar una dintre componente, problema revine. Dacă le integrăm, schimbăm și evoluția copilului pe termen lung.
Bibliografie
- Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome Free - Carole L. Marcus, MBBCh; Lee Jay Brooks, MD; Kari A. Draper, MD; David Gozal, MD; Ann Carol Halbower, MD; Jacqueline Jones, MD; Michael S. Schechter, MD; Stephen Howard Sheldon, DO; Karen Spruyt, PhD; Sally Davidson Ward, MD; Christopher Lehmann, MD; Richard N. Shiffman, MD, Pediatrics (2012) 130 (3): 576–584., https://doi.org/10.1542/peds.2012-1671
- A Randomized Trial of Adenotonsillectomy for Childhood Sleep Apnea Carole L. Marcus, M.B., B.Ch., Reneé H. Moore, Ph.D., Carol L. Rosen, M.D., Bruno Giordani, Ph.D., Susan L. Garetz, M.D., H. Gerry Taylor, Ph.D., Ron B. Mitchell, M.D., Raouf Amin, M.D., Eliot S. Katz, M.D., Raanan Arens, M.D., Shalini Paruthi, M.D., Hiren Muzumdar, M.D., David Gozal, M.D., Nina Hattiangadi Thomas, Ph.D., Janice Ware, Ph.D., Dean Beebe, Ph.D., Karen Snyder, M.S., Lisa Elden, M.D., Robert C. Sprecher, M.D., Paul Willging, M.D., Dwight Jones, M.D., John P. Bent, M.D., Timothy Hoban, M.D., Ronald D. Chervin, M.D., Susan S. Ellenberg, Ph.D., and Susan Redline, M.D., M.P.H., for the Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT A Randomized Trial of Adenotonsillectomy for Childhood Sleep Apnea
- Beebe DW (2006) Neural and Neurobehavioral Dysfunction in Children with Obstructive Sleep Apnea. PLoS Med 3(8): e323. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030323 - Neural and Neurobehavioral Dysfunction in Children with Obstructive Sleep Apnea | PLOS Medicine
- Sleep-Disordered Breathing and School Performance in Children Available to Purchase, David Gozal, MD, Reprint requests to (D.G.) Section of Pediatric Pulmonology, Department of Pediatrics, SL-37, Tulane University School of Medicine, 1430 Tulane Ave, New Orleans, LA 70112. Pediatrics (1998) 102 (3): 616–620. https://doi.org/10.1542/peds.102.3.616, Sleep-Disordered Breathing and School Performance in Children | Pediatrics | American Academy of Pediatrics
- Sleep-disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents Stijn L Verhulst 1, Liselotte Aerts 2, Sarah Jacobs 2, Nancy Schrauwen 2, Dominique Haentjens 2, Rita Claes 3, Hilde Vaerenberg 3, Luc F Van Gaal 4, Wilfried A De Backer 3, Kristine N Desager 2 Affiliations ExpandPMID: 18689597 DOI: 10.1378/chest.08-0535 Sleep-disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents - PubMed
- Oropharyngeal exercises to reduce symptoms of OSA after AT Maria Pia Villa 1, Luca Brasili, Alessandro Ferretti, Ottavio Vitelli, Jole Rabasco, Anna Rita Mazzotta, Nicoletta Pietropaoli, Susy Martella Affiliations ExpandPMID: 24859614 DOI: 10.1007/s11325-014-1011-z Oropharyngeal exercises to reduce symptoms of OSA after AT - PubMed
- Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine - PMC Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Richard B Berry 1,✉, Rohit Budhiraja 2, Daniel J Gottlieb 3, David Gozal 4, Conrad Iber 5, Vishesh K Kapur 6, Carole L Marcus 7, Reena Mehra 8, Sairam Parthasarathy 9, Stuart F Quan 10, Susan Redline 11, Kingman P Strohl 12, Sally L Davidson Ward 13, Michelle M Tangredi 14
- Paediatric Sleep questionnaire (PSQ). American Thoracic Society | Paediatric Sleep questionnaire (PSQ)
