Dr. Mirela Cherciu
Diagnosticul precoce al melanomului este o preocupare constantă, dat fiind că localizarea sa „la vedere“, creează premisele de a-l surprinde în stadii incipiente. Introducerea dermatoscopiei în evaluarea clinică a fost o adevarată revoluție, cu rafinarea în timp a metodelor de identificare sau de monitorizare. Termenul de Ugly Duckling se referă la conceptul conform căruia o leziune melanocitară care se diferențiază de restul nevilor unui pacient trebuie considerată suspectă. În ultimele două decenii, apariția dermatoscopiei computerizate, a cartografierii corporale -TOTAL BODY MAPPING, a dermatoscopiei digitale secvențiale -SDDI, a modificat radical felul în care sunt evaluate leziunile melanocitare. Date actuale sugerează că multe dintre melanoamele incipiente nu dezvoltă suficiente criterii dermatoscopice pentru diagnosticare și devin recognoscibile doar prin evoluția în timp. Să vedem în continuare care a fost tranziția de la evaluarea clinică și dermatoscopică statică, la urmărirea în dinamică a acestor leziuni.
Diagnosticarea precoce a melanomului rămâne, alături de măsurile preventive, elementul cheie asociat unui prognostic favorabil și unei mortalități reduse. Dermatoscopia inițială s-a bazat pe analiza pattern-urilor morfologice și pe identificarea criteriilor statice de malignitate.
În 1998, Grob și Bonerandi au introdus conceptul „Ugly Duckling”, observând că majoritatea nevilor unui individ tind să împărtășească trăsături comune. Ulterior, Zalaudek a evidențiat conceptul de “signature nevus pattern”, demonstrând că majoritatea nevilor unui individ împărtășesc un model dermatoscopic dominant, iar leziunile care se abat de la acest tipar devin suspecte și trebuie investigate suplimentar. Conceptul a devenit rapid unul dintre cele mai utile instrumente clinice pentru identificarea melanomului precoce!
Evoluția și perfecționarea dermatoscopiei a evidențiat însă treptat o limitare fundamentală a acestei abordări: melanomul precoce nu este întotdeauna „diferit” la un anumit moment, ci poate deveni diferit prin evoluție.
Limitele metodei „Ugly Duckling”
- dependența de existența unui tipar nevic dominant;
- sensibilitate redusă la pacienții cu puțini nevi;
- existenta mai multor leziuni “ugly” la pacienții cu sindromul nevilor atipici;
- dificultatea identificării melanoamelor foarte precoce;
- caracterul subiectiv al evaluării.
Mai multe studii au demonstrat că anumite melanoame detectate ulterior prin monitorizare digitală nu prezentau criterii dermatoscopice suficiente pentru excizie la examinarea inițială. Aceste leziuni au atras atenția doar după apariția unor modificări structurale subtile observate prin monitorizare în timp.
Apariția conceptului de evoluție digitală
Introducerea Total Body Mapping și SDDI a permis documentarea obiectivă a evoluției leziunilor melanocitare.
Spre deosebire de evaluarea clasică bazată pe o singură examinare, monitorizarea digitală permite:
- identificarea apariției unor leziuni noi;
- detectarea modificărilor minimale de structură;
- evaluarea modificărilor de distribuție a pigmentului;
- compararea secvențială a imaginilor dermatoscopice;
- reproducerea condițiilor similare de preluare a imaginilor dermatoscopice.
Mai multe studii au demonstrat că monitorizarea secvențială crește sensibilitatea diagnosticului în populațiile cu risc crescut și permite identificarea unor melanoame care nu îndeplineau criteriile clasice la momentul inițial al evaluării.
De la asimetria morfologică la asimetria temporală
Asimetria reprezintă unul dintre pilonii dermoscopiei moderne. În mod tradițional, aceasta descrie distribuția neuniformă a culorilor și structurilor într-o leziune. Monitorizarea digitală introduce însă un nou concept: asimetria temporală, definită ca apariția unor modificări structurale sau cromatice care determină abaterea unei leziuni de la propriul său model de stabilitate. Astfel, o leziune poate fi perfect simetrică la un moment dat, dar să devină suspectă prin modificarea progresivă a rețelei pigmentare, apariția unor structuri noi sau creșterea asimetrică observată în secvențele de monitorizare. Conform acestui concept, criteriul central nu mai este doar aspectul leziunii, ci comportamentul său biologic exprimat prin schimbarea în timp.
Studiile privind dermoscopia digitală secvențială au demonstrat că:
- modificarea în timp reprezintă unul dintre cei mai sensibili indicatori ai melanomului precoce;
- o parte dintre melanoame sunt detectate exclusiv datorită modificărilor observate la controalele succesive;
- monitorizarea digitală reduce numărul exciziilor inutile ale leziunilor “ugly”, dar stabile;
- melanoamele detectate prin supraveghere digitală tind să prezinte grosimi Breslow mai mici.
Implicații practice
Conceptul de evoluție digitală a unei leziuni melanocitare are implicații importante pentru dermatologii implicați în supravegherea pacienților cu risc crescut:
- Crește valoarea monitorizării seriate și permite identificarea melanoamelor „fără trăsături particulare”;
- Reduce exciziile inutile și permite monitorizarea zonelor dificile;
Concluzii
Istoria dermatoscopiei poate fi privită ca o succesiune de schimbări: de la analiza structurii la evaluarea contextului și în prezent la analiza evoluției în timp a leziunilor melanocitare. S-a introdus conceptul de “signature nevus pattern“, consolidând ideea că majoritatea nevilor unui individ împărtășește o semnătură dermatoscopică similară. Ulterior s-a realizat la standardizarea și sistematizarea dermatoscopiei moderne prin dezvoltarea algoritmilor de analiză a patternului și a criteriilor diagnostice validate clinic. În paralel, s-a demonstrat valoarea modificărilor în timp în detectarea melanomului precoce, prin introducerea și validarea monitorizarii digitale secventiale (SDDI). Apoi s-a evidențiat rolul supravegherii active în leziunile melanocitare cu risc. În această nouă realitate, monitorizarea digitală nu este doar o formă de evoluție tehnologică, ci de fapt o schimbare majoră în dermatoscopia modernă. Diagnosticul melanomului evoluează de la o imagine dermatoscopică statică revelatoare, la surprinderea comportamentului biologic, în care timpul devine o dimensiune centrală a diagnosticului clinic. Implementarea monitorizării digitale necesită însă o infrastructură adecvată și standardizată.
