Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai frecvente boli cronice, a cărei incidenţă şi pre-valenţă creşte cu vârsta, aşteptându-se ca între 1995-2025 prevalenţa să crească cu aproximativ 41% în ţările dezvoltate (1,3).
Grupul pacienţilor vârstnici cu DZ este heterogen, incluzând persoane cu DZ de tip1 cu debut în copilărie, persoane cu DZ de tip 2 diagnosticat înainte de 65 de ani şi pe cele cu DZ diagnosticat după această vârstă.Conform statisticilor rata mortalităţii este de aproape cinci ori mai mare la vârstnicii cu diabet zaharat decât la persoanele de aceeaşi vârstă, fără diabet zaharat, pacienţii vârstnici fiind mai predispuşi la anumite complicaţii acute.
Simptomele hipoglicemiei diferă în funcţie de vârstă, vârstnicii prezentând mai frecvent fenomene neurologice (10).
Simptomele sunt nespecifice şi apar de obicei într-un timp scurt (uneori în câteva minute). Ele pot fi împărţite în:
- Simptome adrenergice(autonome)
Aceste simptome au o funcţie de alertă şi sunt induse prin activarea sistemului nervos simpatic: tremor/agitare sau sentimente de nervozitate, transpiraţii, slăbiciune, ameţeală, iritabilitate, senzaţia de foame şi dureri de cap (apar de obicei după episodul acut), paloare, greaţă sau dureri de stomac, piele umedă, hipotermie.
Simptomele adrenergice pot fi mascate de utilizarea anumitor medicamente, cum ar fi beta-blocantele.
- Simptome neuroglicopenice şi neurologice
Acestea sunt cauzate de o deficienţă de glucoză în creier: dificultăţi de concentrare, afectarea motricităţii, confuzie, probleme de vedere / imagine dublă, somnolenţă, comportament agresiv, psihotice, delir, tulburări de vorbire, pierderea conştienţei, pareze, crampe, convulsii, comă.
Limita inferioară a glucozei este în general de 70 mg/dl, deşi uneori, apar şi glicemii mai mici fără simptomatologie. O glicemie < 65mg/dl cu simptomatologie zgomotoasă care se remite după normalizarea concentraţiei stabileşte diagnosticul de hipoglicemie. Hipoglicemia poate să apară destul de brusc şi simptomele variază de la persoană la persoană. De obicei aceste manifestări depind în mare parte de sensibilitatea persoanei şi viteza de scădere a glucozei în sânge. Unii pacienţi suportă glicemii de 45 mg/dl cu simptomatologie uşoară în timp ce alţii la valori de 72 mg/dl pot intra în comă.
Atunci când aveţi pacienţi vârstnici trataţi cu insulină care vă descriu cefaleea repetată puteţi să aveţi în vedere o posibilă hipoglicemie nocturnă. Hipoglicemiile repetate la persoanele vârstnice provoacă o serie de tulburări cum ar fi: ameţeli, greutate în păstrarea echilibrului, slăbiciune, pierderea temporară a conştienţei, căderi ceea ce slăbesc încrederea în sine a pacientului şi limitează independenţa acestuia (1).
Hipoglicemiile uşoare şi moderate sunt, din păcate, subapreciate atât de pacient cât şi de medic, dar ele trebuie evitate, fiindcă fiecare episod înseamnă o mică deteriorare morfofuncţională a masei neuronale cerebrale, ceea ce, în timp, prin cumulare, poate să aibă consecinţe negative grave asupra capacităţii intelectuale a pacientului, uneori cu posibilitatea instalării encefalopatiei cronice posthipoglicemice. Diferite cauze ale hipoglicemiei la vârstnic sunt enumerate în tabelul 1.
Cauze de hipoglicemie la vârstnic
Medicaţie
Preparate cu durată lungă de acţiune: glibenclamid, clorpropamid
Betablocantele pot masca hipoglicemia şi întârzie recuperarea normoglicemiei
Inibitorii de enzimă de conversie prin scăderea insulinorezistenţei
Antidepresivele cu selectivitate pe receptorii 5-HT(aproape toate SRRI)
Stil de viaţă
Alcool
Modificări în compoziţia corpului
Dieta
Patologie acută asociată
Sepsis
Insuficienţe de organ: hepatică,renală sau cardiacă
Malnutriţie severă
Delir
Factori neuroendocrini
Modificări în secreţia de insulină
Deficienţe hormonale: glucagon, cortizol, epinefrină
Hiperinsulinism endogen
Incidenţa hipoglicemiei datorată interacţiunilor medicamentoase complexe, în special în ceea ce priveşte antidiabeticele orale şi insulina, creşte cu vârsta. Acest risc este crescut în cazul preparatelor insulinice cu durată lungă de acţiune sau al preparatelor premixate (7).
Analogii de insulină par a avea un risc scăzut de hipoglicemie şi există date ce atestă în rândul vârstnicilor o protecţie la hipoglicemie dacă li se administrează preparate insulinice analog versus preparate umane (8).
Cei mai semnificativi factori de predicţie ai apariţiei hipoglicemiei în rândul vârstnicilor sunt: vârsta înaintată, spitalizarea recentă şi polipragmazia.
Factorii care pot creşte riscul de hipoglicemie:
Factori alimentari
Aport alimentar neregulat sau necorespunzător: mese uitate ( a uitat să mănânce), mese neadecvate din punct de vedere a cantităţii de carbohidraţi, post, pauză prea mare între mese, ingestia de alimente insuficientă (datorată problemelor de memorie sau de mobilitate).
Terapia medicamentoasă
Pentru a reglementa strict DZ (control strâns al glicemiei)
Polipragmazia (utilizarea a mai mult de cinci medicamente simultan)
Interacţiuni cu antidiabeticele orale (vezi tabelul 3)
Probleme tehnice: tehnica greşită de pulverizare, o eroare de măsurare a controlului capilar al glicemiei
Absorbţia deficitară a insulinei prin apariţia lipodistrofiei şi neschimbarea locului de injectare
Erori în administrarea medicaţiei
Comorbidităţile
Hipoglicemii recurente
Afectare renală, hepatică
Prezenţa unor condiţii care pot masca sau diagnostica greşit simptomele de hipoglicemie (tulburări cognitive/demenţă, delir, depresie, tulburări de somn, convulsii, infarct miocardic, accident vascular cerebral (AVC))
Pierderea în greutate
Reducerea gradului de conştientizare a hipoglicemiei (‚’unwareness hypoglicemia’’) apare la 1/5 din pacienţii cu DZ
Spitalizare recentă
Altele
- Vârsta înaintată
- Vulnerabilitatea (fragilitatea) - o combinaţie din următorii factori: comorbidităţi multiple, defecte sau deficienţe în desfăşurarea activităţilor zilnice (de spălat, îmbrăcat, etc), dependenţă permanentă şi dependenţa de îngrijire, pierderea echilibrului fizic, mental şi social pentru persoanele de 75 ani şi peste.
Alterarea avertizării hipoglicemiei este frecventă şi apare în special la pacienţii trataţi cu insulină. Apariţia hipoglicemiei nesesizate („unwareness hypoglicemia”) se datorează probabil: expunerii cronice la valori scăzute ale glicemiei (9), antecedente de hipoglicemie recentă, contrareglare deficitară, hipoglicemie asociată insuficienţei centrale autonome.
Polipragmazia, atât de specifică vârstnicilor, este un alt factor de risc pentru apariţia hipoglicemiilor.
Vârstnicii datorită fragilităţii şi datorită bolilor asociate, de exemplu osteoporoza, sunt mai predispuşi în timpul unei hipoglicemii severe la fracturi, luxaţii, traumatisme.Efectele hipoglicemiei la vârstnici implică pierderea independenţei şi afectarea calităţii vieţii.
Astfel pot apare:
- Căderi cu risc crescut de accidentare şi fracturi (parţial din cauza osteoporozei). Schwartz et al. prezintă în studiul său cum femeile cu DZ tratate cu insulină, au riscul de aproape 3 ori mai mare de a cădea decât femeile de aceaşi vârstă, fără DZ;
- Teamă şi auto-izolare;
- Efecte hemodinamice: aritmii cardiace;
- Risc crescut de accident vascular cerebral, atac de cord, comă;
- Risc crescut de deces.
Prevenţia hipoglicemiei la persoanele vârstnice suferinde de diabet poate determina creşterea încrederii în propia persoană, complianţa la tratament şi creşterea calităţii vieţii.
Dr. Aurelian Sorina Maria, Medic specialist geriatrie si gerontologie, Asist. Univ. Universitatea Titu Maiorescu – Facultatea de Medicină
Dr. Capisizu Ana, Sef. Lucr.Univ. Clinica de Geriatrie, Spital “Sf. Luca”, UMF “Carol Davila”
